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給付金請求書類の送付依頼フォーム

心よりお見舞い申し上げます。

■ご注意事項

1.こちらのフォームより請求書類の郵送依頼をいただけるのは、医療保険・疾病入院特約・災害入院特約・こども医療特約の給付金をご請求されるお客さまです。 死亡保険金など、上記以外のご請求につきましては下記のお客さま相談窓口までお電話にてご連絡ください。

2.郵送依頼をいただきました請求書類はご契約の登録住所へお送りいたします。
ご契約の登録住所以外へ郵送をご希望のお客さまや、ご住所の変更があるお客さまは下記のお客さま相談窓口までお電話にてご連絡ください。

3.ご連絡いただいた入院・手術が、保障の対象とならない場合もあります。詳しくは、下記のお客さま相談窓口までお電話にてご連絡ください。

4.こちらは、給付金請求書類の送付依頼フォームとなっておりますので、住所などのご登録内容の変更やご契約内容の変更はできません。

お電話でのお問合わせ お客さま相談窓口 0120-700-651 ※通話料無料 
受付時間9:00~18:00(土、日、祝日、年末年始など当社休業日を除きます)

お電話でのお問合わせ お客さま相談窓口 0120-700-651 ※通話料無料 受付時間9:00~18:00(土、日、祝日、年末年始など当社休業日を除きます)

※お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL(暗号化送信)を使用しています。

お客さま情報の入力

被保険者さまのお名前(漢字)
必須
 姓 名
被保険者さまのお名前(全角カナ)
必須
セイメイ
被保険者さまの生年月日必須

被保険者さまの性別必須
証券番号必須

※複数のご契約にご加入いただいている場合は、本フォーム末尾の「ご連絡事項」欄にその他の証券番号をご記入ください

連絡者さま必須

被保険者さまから
みた続柄

続柄が「本人」以外の場合、お名前をご入力ください。

書類送付先 郵便番号必須

例:1606132

入力後に住所が自動入力されます。

都道府県必須
市区町村必須
丁目・番地(全角数字)必須

例:8−17−1

建物名

例:住友不動産新宿グランドタワー 3201号室

※郵送依頼をいただきました書類はご契約の登録住所のみへの送付となります。 ご入力いただきましたご住所と、ご契約の登録住所が違う場合は当社よりお電話にてご確認させていただきます。また、住所変更をご希望の方はお電話にてご連絡ください。

日中のご連絡先必須

※当社よりご連絡させていただく電話番号となります。
日中つながりやすい電話番号をご指定ください。

ご連絡先の方のお名前(全角カナ)
必須
セイメイ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
今回の傷病名
必須

おケガが原因の場合

おケガをされた日

西暦
入院期間必須
西暦 日 から
西暦 日 まで

※複数の入院がある場合は、上記で入力された以外の入院期間を連絡事項欄に入力ください。

手術必須

手術日

西暦

手術名

※手術により保障の対象外となる可能性がございます。
詳しくはお電話にてご確認ください。

ご連絡事項

ご連絡事項がございましたら、ご入力ください。(500字以内)

個人情報の取扱いについて 
※必ずお読みください

個人情報の取扱いを読む

1. 個人情報の利用目的

フコクしんらい生命保険株式会社(以下、当社)は、保険契約のお申込みや各種ご請求にともなって取得したお客さまの個人情報を、以下の目的のために利用します。

  • (1)各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払い
  • (2)関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
  • (3)当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
  • (4)その他保険に関連・付随する業務

2. 個人情報の留意事項

(1)機微(センシティブ)情報の取扱い

当社は、事業の適切な業務運営を確保する必要性から業務遂行上必要な範囲で保健医療などの機微(センシティブ)情報を取得・利用または第三者に提供することがあります。保健医療などの機微(センシティブ)情報については、保険業法施行規則などにより、利用目的が限定されています。

(2)第三者提供

当社は、以下の場合に、ご提供いただいたお客さまの個人情報を第三者に提供することがあります。

  • ①医療機関などの関係先(医師・契約確認会社など)に業務上必要な照合を行う場合
  • ②再保険契約の締結および継続・維持管理ならびに再保険金などの請求のために、再保険会社に必要な個人情報を提供する場合
  • ③各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払いに関する被保険者・受取人の情報を保険契約者に開示する場合

(3)その他個人情報の利用・提供

  • ①法令にもとづく場合
  • ②当社と当社グループ各社との間で共同利用を行う場合
  • ③契約内容登録制度、契約内容照会制度および支払査定時照会制度にもとづき、一般社団法人生命保険協会および一般社団法人生命保険協会加盟の各生命保険会社、全国共済農業協同組合連合会、全国労働者共済生活協同組合連合会、および日本コープ共済生活協同組合連合会と共同利用を行う場合
  • ④当社の業務遂行上必要な範囲で、募集代理店を含む委託先に提供する場合
  • ⑤保険金のお支払いなどのために、当社取引金融機関に提供する場合
  • ⑥保険料控除などのために、ご勤務先の会社・団体に提供する場合

3. プライバシーポリシー(個人情報保護方針)について

当社は、プライバシーポリシー(個人情報保護方針)を策定し、これに則って業務を行っています。その内容は、上記項目の詳細を含めて当社ホームページに掲載していますのでご覧いただくか、お客さま相談窓口へご照会ください。