フコクしんらい smart life partner

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クーリング・オフのお手続きフォーム

■ご注意事項

  • 1 申込者または保険契約者(以下「申込者等」といいます。)ご本人からのお申し出に限らせていただきます。
  • 2 受付完了時に当社より自動送信する「@fukokushinrai.co.jp」のドメインからのメール受信ができるよう設定してください。
  • 3 本フォームにご入力いただいた内容について、フコクしんらい生命からお客さまに確認のご連絡をさせていただく場合があります。

■個人情報の利用目的

当社は以下の目的で個人情報(機微情報を含む)を利用します。

  • 1 各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払い
  • 2 関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
  • 3 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
  • 4 その他保険に関連・付随する業務

※お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL(暗号化送信)を使用しています。

その他ご不明点ございましたら、お手数ですが、以下のお客さま相談窓口までお電話にてご連絡ください。

お客さま相談窓口 0120-700-651 ※通話料無料 
受付時間9:00~18:00(土、日、祝日、年末年始など当社休業日を除きます)

お客さま相談窓口 0120-700-651 ※通話料無料 受付時間9:00~18:00(土、日、祝日、年末年始など当社休業日を除きます)

お客さま情報の入力

申込者等のお名前(漢字)必須
 姓 名
申込者等のお名前(全角カナ)必須
セイメイ
証券番号必須
  • ※タブレットでのお申込みの場合は、設計書番号または申込番号をご記入ください。
  • ※4契約以上をご希望の場合、本フォーム末尾の「ご連絡事項」欄にその他の証券番号をご記入ください。
募集代理店名必須
  • 例:○○信用金庫
    ○○総合保険
    富国生命保険相互会社
担当者
現住所(申込書に記載の住所)
郵便番号必須

例:1606132

入力後に住所が自動入力されます。

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市区町村必須
丁目・番地(全角数字)必須

例:8−17−1

建物名

例:住友不動産新宿グランドタワー 3201号室

日中のご連絡先必須

※本人確認や入力内容の確認が必要な場合、当社よりご連絡させていただく
電話番号となります。

※日中つながりやすい電話番号をご指定ください。

メールアドレス必須

※本お手続きに関して、当社より受付完了のご連絡をさせていただく
メールアドレスとなります。

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ご連絡事項

ご連絡事項がございましたら、ご入力ください。(100字以内)